Beispiele

Vom Gespräch zur strukturierten Dokumentation

Zwei fiktive Beispiele — keine echten Patientendaten — zeigen, wie Curaki aus einem Gespräch eine strukturierte Dokumentation erstellt.

Allgemeinmedizin: Kopfschmerzen

Gespräch (Ausschnitt, fiktiv)

Arzt: Guten Tag, was führt Sie zu mir?

Patientin: Seit drei Tagen habe ich immer wieder Kopfschmerzen im Stirnbereich.

Arzt: Fieber, Übelkeit oder Sehstörungen?

Patientin: Nein, nichts davon.

Strukturierte Dokumentation

Anamnese: Patientin berichtet über seit drei Tagen bestehende, intermittierende Kopfschmerzen im Stirnbereich. Keine Übelkeit, kein Fieber, keine Sehstörungen angegeben.
Befund: Nicht dokumentiert (im Gespräch nicht erwähnt).
Diagnose: Verdacht auf Spannungskopfschmerz. Keine Hinweise auf symptomatische Ursache im Rahmen der Anamnese.
Therapie & Prozedere: Beobachtung, Wiedervorstellung bei Verschlechterung oder neuen Symptomen.

Gespräch (Ausschnitt, fiktiv)

Arzt: Wie lange haben Sie schon Rückenschmerzen?

Patient: Seit etwa zwei Wochen, vor allem im unteren Rücken.

Arzt: Strahlt der Schmerz ins Bein aus?

Patient: Manchmal, ins rechte Bein.

Strukturierte Dokumentation

Anamnese: Patient berichtet über seit zwei Wochen bestehende Schmerzen im unteren Rücken mit gelegentlicher Ausstrahlung ins rechte Bein.
Befund: Nicht dokumentiert (im Gespräch nicht erwähnt).
Diagnose: Verdacht auf lumbale Radikulopathie rechts, differenzialdiagnostisch unspezifischer Rückenschmerz.
Therapie & Prozedere: Klinische Untersuchung empfohlen, ggf. Bildgebung bei Persistenz oder neurologischen Ausfällen.

Curaki entsteht gemeinsam mit medizinischen Fachkräften. Sichern Sie sich frühzeitig Zugang und bringen Sie Ihre Praxiserfahrung ein.